Formulaires du régime médical

Si vous avez besoin d’une version PDF du formulaire ci-dessous, veuillez envoyer un courriel à medical@seafarers.ca pour en recevoir une copie.

Renseignements sur le marin

Nom
Date de naissance
Se trouve dans votre livret de membre
Se trouve dans votre livret de membre
Adresse résidentielle

Renseignements sur l’emploi

Renseignements sur l’incident / la réclamation

Vous pouvez téléverser jusqu’à trois réclamations distinctes pour un même individu. Si vous soumettez une demande pour plusieurs personnes, veuillez remplir un formulaire séparé pour chaque personne / réclamant. Si vous n’avez qu’une seule réclamation, remplissez la section suivante et passez aux étapes ci-dessous.

Renseignements sur le patient (si différent du titulaire de la police)

Date de naissance
Si l'une ou l'autre des réclamations ci-dessous vise le ou la conjoint(e) du marin, est-il ou est-elle couvert(e) par une autre assurance?
Le/la conjoint(e) du marin est-il/elle marin aussi?

Réclamation #1

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Réclamation #2

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Réclamation #3

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Autorisation et consentement

Consent
Clear Signature