Formulaires du régime médical

Si vous avez besoin d’une version PDF du formulaire ci-dessous, veuillez envoyer un courriel à medical@seafarers.ca pour en recevoir une copie.

Renseignements sur le marin

Nom
Date de naissance
Se trouve dans votre livret de membre du SIU
Se trouve dans votre livret de membre du SIU
Adresse résidentielle

Renseignements sur l’emploi

Renseignements sur la réclamation pour médicaments

Vous pouvez téléverser jusqu’à trois réclamations distinctes pour un même individu. Si vous soumettez une demande pour plusieurs personnes, veuillez remplir un formulaire séparé pour chaque personne / réclamant.

Renseignements sur le patient (si différent du titulaire de la police)

Date de naissance
Si l'une ou l'autre des réclamations ci-dessous vise le ou la conjoint(e) du marin, est-il ou est-elle couvert(e) par une autre assurance?
Le/la conjoint(e) du marin est-il/elle marin aussi?

Réclamation #1

Si vous soumettez une réclamation contenant plusieurs ordonnances, veuillez séparer chaque numéro DIN par une virgule.
Si vous soumettez une réclamation contenant plusieurs ordonnances, veuillez séparer chaque dosage prescrit par une virgule.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload
Si vous soumettez une réclamation contenant plusieurs ordonnances, veuillez séparer chaque nom de médicament par une virgule.

Réclamation #2

Si vous soumettez une réclamation contenant plusieurs ordonnances, veuillez séparer chaque numéro DIN par une virgule.
Si vous soumettez une réclamation contenant plusieurs ordonnances, veuillez séparer chaque nom de médicament par une virgule.
Si vous soumettez une réclamation contenant plusieurs ordonnances, veuillez séparer chaque dosage prescrit par une virgule.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Réclamation #3

Si vous soumettez une réclamation contenant plusieurs ordonnances, veuillez séparer chaque numéro DIN par une virgule.
Si vous soumettez une réclamation contenant plusieurs ordonnances, veuillez séparer chaque nom de médicament par une virgule.
Si vous soumettez une réclamation contenant plusieurs ordonnances, veuillez séparer chaque dosage prescrit par une virgule.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Autorisation et consentement

Consent
Clear Signature