Formulaires du régime médical

Si vous avez besoin d’une version PDF du formulaire ci-dessous, veuillez envoyer un courriel à medical@seafarers.ca pour en recevoir une copie.

Renseignements sur le marin

Nom
Se trouve dans votre livret de membre
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Adresse résidentielle

Renseignements sur l’emploi

Renseignements sur le patient (si différent du titulaire de la police)

Si l'une ou l'autre des réclamations ci-dessous vise le ou la conjoint(e) du marin, est-il ou est-elle couvert(e) par une autre assurance?
Le/la conjoint(e) du marin est-il/elle marin aussi?

Renseignements sur l’incident / la réclamation

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Autorisation et consentement

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