Formulaires du régime médical

Si vous avez besoin d’une version PDF du formulaire ci-dessous, veuillez envoyer un courriel à medical@seafarers.ca pour en recevoir une copie.

Renseignements sur le marin

Nom
Se trouve dans votre livret de membre du SIU
Se trouve dans votre livret de membre du SIU
Adresse résidentielle

Renseignements sur l’emploi

Renseignements sur le patient (si différent du titulaire de la police)

Si l'une ou l'autre des réclamations ci-dessous vise le ou la conjoint(e) du marin, est-il ou est-elle couvert(e) par une autre assurance?
Le/la conjoint(e) du marin est-il/elle marin aussi?

Renseignements sur la réclamation pour médicaments

Vous pouvez téléverser jusqu’à trois réclamations distinctes pour un même individu. Si vous soumettez une demande pour plusieurs personnes, veuillez remplir un formulaire séparé pour chaque personne / réclamant.

Réclamation #1

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Réclamation #2

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Réclamation #3

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Autorisation et consentement

Consent
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